Bạn biết gì về huyết khối tĩnh mạch sâu?

suckhoedoisong.vn - Ngày 24 tháng 7, 2012 | 09:58

Huyết khối tĩnh mạch (HKTM) sâu chi dưới và tắc mạch phổi huyết khối (TMPHK) là 2 yếu tố cấu thành của cùng một bệnh đó là bệnh HKTM.

KỲ 1: Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và tắc mạch phổi huyết khối

Huyết khối tĩnh mạch (HKTM) sâu chi dưới và tắc mạch phổi huyết khối (TMPHK) là 2 yếu tố cấu thành của cùng một bệnh đó là bệnh HKTM. Gần 30% các trường hợp tắc mạch phổi được xác định là có nguyên nhân do HKTM sâu chi dưới, không có biểu hiện triệu chứng, di chuyển lên và ở các bệnh nhân HKTM sâu có triệu chứng, tần suất TMPHK không triệu chứng chiếm tới 40 - 50%. HKTM và các biến chứng của nó thì cao hơn rõ rệt ở thai phụ so với người không mang thai với tỉ lệ mắc vào khoảng 0,76 - 1,72 ca /1.000 thai phụ, tăng gấp 4 lần so với nhóm không có thai.

Các yếu tố nguy cơ của HKTM

Trong thời kỳ có thai, có rất nhiều yếu tố gây nên sự hình thành HKTM sâu chi dưới. Thường có một tình trạng tăng đông ở phụ nữ có thai do tốc độ sinh fibrinogen tăng lên trong khi sự tiêu fibrinogen lại giảm; do nồng độ các yếu tố đông máu II, VII, VIII, X tăng cao; do nồng độ protein S giảm và có tình trạng kháng protein C hoạt hóa mắc phải (protein S và C là 2 chất chống đông tự nhiên trong cơ thể).

Cục huyết khối hình thành trong lòng tĩnh mạch chi dưới.

Tốc độ dòng máu chậm lại khoảng 50% so với bình thường ở chi dưới xảy ra từ tuần 25 - 29 của thời kỳ có thai và tồn tại tới 6 tuần sau đẻ làm tăng khả năng đông máu tạo huyết khối. Thêm vào đó, sự hiện diện của các yếu tố thrombophilias di truyền và hội chứng kháng phospho lipid, tiền sử bị HKTM làm tăng nguy cơ HKTM sâu ở thời kỳ có thai và sau đẻ.

Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm phụ nữ da đen, bệnh tim, bệnh hồng cầu hình liềm, bệnh đái tháo đường, lupus ban đỏ hệ thống, hút thuốc lá, đa thai, bất động nhiều trước khi đẻ, có tình trạng nhiễm khuẩn hoặc liệt cơ, tuổi thai phụ trên 35, béo phì, mổ lấy thai (đặc biệt khi mổ cấp cứu).

Biểu hiện của HKTM sâu chi dưới

TMPHK là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu cho thai phụ ở các nước phát triển. Thống kê cho thấy thai phụ tử vong do TMPHK chiếm từ 1,1 - 1,5 ca/ 100.000 thai phụ tại Mỹ và châu Âu. Tại Anh, HKTM sâu chi dưới chiếm 1/3 các ca tử vong ở thai phụ. Chẩn đoán muộn, điều trị, dự phòng chậm trễ và không đúng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu. Một nghiên cứu đã cho thấy, 2/3 các ca HKTM sâu chi dưới xảy ra ở giai đoạn trước sinh và phân bố đều trong cả 9 tháng trong khi 43 - 60% các ca TMPHK do HKTM sâu chi dưới di chuyển lên lại gặp ở giai đoạn ngay trước, trong và sau đẻ.

Các triệu chứng kinh điển của HKTM và TMPHK thường là phù chi, đau chi, mạch nhanh, thở nhanh và khó thở. Tuy nhiên, những triệu chứng này cũng thường có ở thai phụ bình thường. Các tiêu chuẩn chẩn đoán huyết khối động mạch phổi ở người bình thường dường như không được chính xác khi áp dụng chẩn đoán ở thai phụ.

Chỉ có dưới 10% thai phụ được xác định là có HKTM trên tổng số thai phụ nghi ngờ là có HKTM trong khi tỉ lệ này là 25% ở người không mang thai. Các biểu hiện khác của HKTM sâu chi dưới và TMPHK có thể là phù tím, dị cảm đầu chi, đau ngực, khó thở dữ dội đột ngột, khạc bọt hồng hoặc ho ra máu, nhiều trường hợp tử vong nhanh chóng nếu TMPHK diện rộng.

Các biện pháp cận lâm sàng nhằm hỗ trợ và xác định chẩn đoán là xét nghiệm nồng độ D-dimer trong máu, siêu âm hệ tĩnh mạch chi dưới, chụp cộng hưởng từ (MRI), chụp cắt lớp thông khí - tưới máu phổi hoặc chụp cắt lớp dựng hình mạch phổi...

Xử trí HKTM sâu chi dưới  và TMPHK như thế nào?

Khi thai phụ đã được chẩn đoán là có HKTM sâu chi dưới hoặc TMPHK, chống đông bằng heparin không phân đoạn và heparin phân tử lượng thấp như: enoxaparin, dalteparin, tinzaparin là lựa chọn hàng đầu. Cả 2 loại heparin đều được sử dụng tương đối an toàn cho cả các giai đoạn khi có thai, sau khi đẻ hoặc mổ lấy thai. Thời gian điều trị kéo dài ít nhất 6 tuần sau sinh với tổng số thời gian không ít hơn 6 tháng.

Các xét nghiệm theo dõi đông máu cũng như tác dụng phụ của heparin phải được làm thường xuyên để điều chỉnh liều lượng. Trước khi dừng heparin, phải đánh giá lại toàn bộ nguy cơ HKTM sâu ở từng bệnh nhân. Thuốc tiêu huyết khối cũng có thể được sử dụng trong những trường hợp TMPHK quá lớn, nguy cơ ảnh hưởng đến tính mạng thai phụ và trường hợp này phải được cân nhắc kỹ và chỉ định bởi các thầy thuốc chuyên khoa.

Biện pháp lấy bỏ huyết khối bằng dụng cụ hoặc bằng phẫu thuật cũng có thể được chỉ định trong một số trường hợp nặng hoặc tình trạng lâm sàng không cải thiện khi đã điều trị tích cực bằng các phương pháp nói trên. Các biện pháp điều trị hỗ trợ khác bao gồm mang tất chun, thở ôxy, thông khí nhân tạo hỗ trợ khi bệnh nhân có suy hô hấp do TMPHK diện rộng. Mổ lấy thai sẽ được cân nhắc nếu đây là biện pháp cuối cùng nhằm cứu mẹ hoặc con.

Cục huyết khối ở phổi gây tắc mạch.

Dự phòng HKTM sâu chi dưới và TMPHK được không?

Dự phòng HKTM sâu chi dưới và TMPHK là hết sức quan trọng với phương châm "phòng hơn chống" vì khi bệnh đã xảy ra thì sẽ có nguy cơ cao cho cả mẹ và con. Các phương pháp dự phòng bao gồm đi tất chun; dùng thuốc chống đông heparin (không phân đoạn hoặc phân tử lượng thấp); đặt phin lọc HKTM chủ dưới để ngăn cục máu đông lên phổi.

Loại bỏ các yếu tố nguy cơ như kiểm soát tốt đường huyết, điều trị các bệnh tim, phổi mạn tính, giảm cân tránh béo phì... cũng nên được tiến hành. Những thai phụ được chỉ định sử dụng các biện pháp dự phòng là những người đã có HKTM sâu chi dưới trước đó hoặc có nhiều yếu tố nguy cơ. Những trường hợp này sẽ được các thầy thuốc chuyên khoa xem xét, áp dụng các biện pháp dự phòng phù hợp.

Thời kỳ có thai và sinh nở có lẽ là thời kỳ mang nhiều rủi ro, mà nhiều trường hợp không thể lường hết được các nguy cơ cho thai phụ và thai nhi. Vì vậy, bản thân thai phụ nên đi kiểm tra thường xuyên tại các cơ sở y tế và các thầy thuốc cũng phải hết sức cảnh giác với những loại hình bệnh tật nguy hiểm như HKTM sâu chi dưới, TMPHK để có phương án xử trí kịp thời.

Mời xem tiếp kỳ 2 "Huyết khối tĩnh mạch chi trên - Bệnh lý dễ bị bỏ sót"

 TS.BS. Vũ Đức Định(Bệnh viện E TW)

 

 

Ngày 26 tháng 7, 2012 | 10:26

Nếu như huyết khối tĩnh mạch chi dưới thường xuyên được chú ý đến trong thực tế lâm sàng thì huyết khối tĩnh mạch chi trên có vẻ như vẫn còn là một thuật ngữ nghe còn mới mẻ.

KỲ 2: Huyết khối tĩnh mạch chi trên - Bệnh lý dễ bị bỏ sót

(SKDS) - Nếu như huyết khối tĩnh mạch chi dưới thường xuyên được chú ý đến trong thực tế lâm sàng thì huyết khối tĩnh mạch chi trên có vẻ như vẫn còn là một thuật ngữ nghe còn mới mẻ. Vì vậy, vẫn còn những trường hợp huyết khối tĩnh mạch chi trên bị bỏ sót…

Ai dễ bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi trên?

Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) chi trên chiếm khoảng 10% tổng số các trường hợp HKTMS với tần suất mắc từ 0,4 - 1 trường hợp/ 10.000 dân/năm. Bệnh lý HKTMS chi trên ngày càng hay gặp do có liên quan đến việc tăng cường các thủ thuật như đặt catheter tĩnh mạch (TM) trung tâm, đặt máy tạo nhịp buồng tim hoặc máy phá rung tim. Bệnh nhân bị HKTMS chi trên thường trẻ hơn và gặp nhiều ở bệnh nhân ung thư hơn so với bệnh nhân bị HKTMS chi dưới.

Ở những bệnh nhân HKTMS chi trên tiên phát, những micro sang chấn liên tục của TM dưới đòn cũng như tổ chức xung quanh ảnh hưởng đến cấu trúc giải phẫu vùng liên sườn - dưới đòn gây viêm, tăng sản, xơ hóa lớp nội mô lòng TM dẫn đến hội chứng "hẹp chỗ ra khỏi lồng ngực" của TM dưới đòn. Xấp xỉ một phần ba số bệnh nhân HKTMS chi trên tiên phát là nam hoặc nữ trẻ, xảy ra ở bên tay thuận do vận động nhiều. Đây cũng còn được gọi là hội chứng Paget - Schroetter.

Biến chứng của HKTMS chi trên ít gặp hơn so với HKTMS chi dưới. Các biến chứng thường là tắc mạch phổi (khoảng 6%), huyết khối tái diễn (khoảng 2 - 5%), hội chứng sau huyết khối (khoảng 5%).

Đặt catheter tĩnh mạch là một trong những nguyên nhân gây huyết khối tĩnh mạch sâu chi trên.

Nguyên nhân gây HKTMS chi trên

Các nguyên nhân tiên phát (chiếm 20% các trường hợp) bao gồm hội chứng hẹp chỗ ra khỏi lồng ngực của TM dưới đòn (do chèn ép TM dưới đòn như là hậu quả của các thương tổn cấu trúc phần liên sườn - xương đòn: xương sườn I, xương đòn, cơ dưới đòn, dây chằng liên sườn - xương đòn, cơ thang trước); hội chứng Paget - Schroetter (do các vi sang chấn tái diễn khi cử động cánh tay quá căng lặp đi lặp lại như chơi cầu lông, bơi, cử tạ... hoặc có sự bất thường giải phẫu của vùng liên sườn - dưới đòn) và HKTMS chi trên vô căn.

Các nguyên nhân thứ phát chiếm 80% các trường hợp HKTMS chi trên. Hàng đầu là huyết khối do đặt các catheter TM dài ngày, máy tạo nhịp, máy phá rung. Bệnh nhân có thể có các yếu tố nguy cơ kèm theo như ung thư (ung thư buồng trứng, ung thư phổi...), xạ trị, điều trị hóa chất, bệnh lý phối hợp, mất nước, tình trạng tăng đông máu... Catheter TM sẽ gây tăng nguy cơ huyết khối nếu là loại catheter nhiều nòng, đặt sai vị trí, lúc đặt gây tổn thương mô và TM, lưu catheter quá lâu, nuôi dưỡng dài ngày hoặc tiêm thuốc liên tục qua catheter, nhiễm khuẩn, chất liệu catheter.

HKTMS chi trên có liên quan đến ung thư cũng hay gặp trên lâm sàng và thường là do tình trạng tăng đông có liên quan đến ung thư, điều trị hóa chất, xạ trị hoặc có thể do khối u chèn ép gây hẹp tắc TM. Một số trường hợp HKTMS chi trên có nguyên nhân do chấn thương gây chèn ép TM hoặc gây huyết khối do chi trên phải bất động lâu. Cuối cùng, giống như HKTMS chi dưới, phụ nữ dùng thuốc tránh thai hoặc có hội chứng buồng trứng tăng kích thích cũng có nguy cơ bị HKTMS chi trên.

Chẩn đoán thế nào?

Chẩn đoán HKTMS chi trên dựa vào tiền sử bệnh nhân có các yếu tố bệnh nguyên như chấn thương chi trên, catheter TM dưới đòn hoặc cảnh trong, ung thư... Sau đó xuất hiện các triệu chứng như khó vận động, rối loạn cảm giác, sưng đau, yếu hoặc liệt chi trên. Hội chứng TM chủ trên cũng có thể có như phù mặt, phù áo khoác, đau đầu, nôn, khó thở.

Trường hợp này có thể do huyết khối lan rộng nhưng thường gặp hơn là do u trung thất. Thuyên tắc mạch phổi do cục máu đông di chuyển từ TM sâu chi trên xuống cũng có thể biểu hiện với các triệu chứng như đau ngực dữ dội, ho ra dịch hồng, suy hô hấp... Các biện pháp cận lâm sàng như xét nghiệm D-dimer, siêu âm, chụp TM có cản quang hoặc chụp cắt lớp vi tính cũng có thể được cân nhắc để xác định chẩn đoán.

Điều trị HKTMS chi trên

Các biện pháp điều trị HKTMS chi trên bao gồm: loại bỏ những nguyên nhân có thể như rút catheter TM dưới đòn hoặc cảnh trong (sau khi đã cân nhắc tìm được đường truyền TM khác thay thế), điều trị tình trạng tăng đông do nhiễm khuẩn hoặc mất nước...; dùng các thuốc chống đông như heparin, kháng vitamin K; sử dụng thuốc tiêu huyết khối để làm tan cục máu đông nếu có chỉ định; lấy bỏ cục máu đông bằng can thiệp cơ học qua catheter; nong chỗ TM hẹp bằng bóng và cuối cùng, phẫu thuật cũng cần được xem xét cân nhắc nhằm lấy bỏ huyết khối, tạo hình đoạn TM bị hẹp, lấy bỏ khối u, giải phóng chỗ TM bị chèn ép.

TS.BS. Vũ Đức Định(Bệnh viện E TW)